Responsabilidad Civil de Construcción

SOLICITUD DE REGISTRO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE CONSTRUCCIONES
Nombre y apellido del propietario:
Cédula de Identidad No.:
RUC No.:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Ocupación/Giro del Negocio:
Constructor:
Responsable Técnico :
Cédula de Identidad No.:
RUC No.:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Experiencia en obras similares:
- Si
- No
Solicitante de la Póliza
- Propietario
- Contratistas
- Otro
Nombre de la Obra:
Ubicación de la obra:
Tipo de obra (giro):
Tipo de construcción:
Valor del contrato:
Suma Asegurada:
(8% del valor del contrato)
Duración de la obra: (meses)
Periodo de construcción:
Desde el de del
Hasta el de del
Area del Terreno : (m²)
Area del terreno a construirse: (m²)
Area total de la construcción: (m²)
Volumen total de la construcción: (m²)
Pilotaje:
Tipo de pilotes Cantidad Profundidad (m)
Número de pisos:
Número de sótanos:
Altura de la obra: (m)
Profundidad de las excavaciones: (m)
Distancia de las excavaciones a los linderos
Norte (m) Sur (m) Este (m) Oeste (m)
Número de subcontratistas:
Pilotaje a cargo de:
Excavación a cargo de:
Residente de la obra:
Calculista de la estructura:
Distancia de descripcion de los vecinos frente a construcción
Norte
m m
Sur
m m
Este
m m
Oeste
m m
Existe inspeccion judicial:
- Si
- No
Observaciones:
Todas las preguntas deben ser contestadas. Culaquier detalle adicional favor presentarlo en hoja(s) separada(s).
Lugar
Fecha:
Firma del proponente*
Firma del agente*
Name
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