Formulario de Vinculacion de Clientes (Persona Natural)

  • La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.
  • Información del Cliente

  • Calle principal:No.TransversalSector 
  • PaísProvinciaCantónParroquia 
  • Vínculo existente entre el cliente y BENEFICIARIO:

  • Datos de Actividad Económica / Ocupación / Negocios:

  • Situación Financiera

  • (Aplica a cúmulos superiores a USD 50.000 e inferiores a USD 200.000)
  • Información adicional del Cónyuge o Conviviente

  • Referencias (aplica a cúmulos superiores a USD 200.000)

  • NombreParentescoTeléfono 
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  • EntidadMontoTeléfono 
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  • Instituc.Finan.Tipo 
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  • DECLARACIÓN

  • Declaro que la información contenida en este formulario, así como toda la documentación presentada, es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizado. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a la Compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la Compañía, me comprometo a proveer de la documentación e información que me sea solicitada. El asegurado declara expresamente que el seguro aquí convenido ampara bienes de procedencia lícita, no ligados con actividades de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad tipificada en la Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas o en la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos. Igualmente la prima a pagar por este concepto tiene origen lícito y ninguna relación con las actividades mencionadas anteriormente. Eximo a Seguros Sucre S. A. de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.
  • AUTORIZACIÓN

  • Siendo conocedor de las disposiciones legales para reprimir el lavado de activos, narcotráfico y financiamiento al terrorismo autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a Seguros Sucre S. A., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro, e informar a las autoridades competentes si fuera el caso; así mismo autorizo expresa, voluntaria e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a Seguros Sucre S. A. toda la información que ésta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, y revisar los buró de crédito sobre la información de riesgos crediticios de la empresa.
  • CANAL DE VINCULACIÓN DEL CLIENTE

  • DATOS DEL CORREDOR

  • Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su Cliente" de la Normativa JB-2012-2147 Art. 14; emitida por la Superintendencia de Bancos y Seguros y que es requerida por la compañía de seguros, la misma que ha sido confirmada y verificada correctamente.
  • Uso exclusivo de Seguros Sucre S.A.

  • Nombre y firma del Ejecutivo que verifico la documentación e información

  • Se ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y declaro que he verificado la documentación e información solicitada de acuerdo a lo establecido en la política "Conozca su Cliente".
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.