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Formulario de Vinculación de Clientes (Persona Natural)
La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.
Información del Cliente
Tipo de Identificación:
C.I.
Pasaporte
Third Choice
Sexo
M
F
Número de Identificación:
Nacionalidad:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Apellidos:
Nombres:
Estado Civil:
Soltero
Casado
Divorciado
U/Libre
Viudo
Dirección
Calle principal:
No.
Transversal
Sector
País
Provincia
Cantón
Parroquia
Teléfonos:
Fax:
Email
Website
Vínculo existente entre el cliente y BENEFICIARIO:
Tipo de Relación :
Cónyuge
Hijo
Hijo
Tipo Identificación:
C.I.
Pasaporte
RUC
Otro
Sexo:
M
F
Número de Identificación:
Nacionalidad:
Apellidos:
Nombres:
Dirección del Domicilio:
Teléfono:
Nota: En caso de existir más de un beneficiario, favor especificar nombres completos y vínculo:
Datos de Actividad Económica / Ocupación / Negocios:
Ocupación o Actividad Económica:
Código actividad económica(SBS):
Nombre de la Empresa:
Cargo que desempeña:
Ingreso anual:
PEP
Si
No
Dirección:
Actividad de la empresa:
Email
Teléfonos:
Fax:
Dirección de cobro:
Domicilio
Lugar de trabajo
Situación Financiera
Otros Ingresos: USD
(Aplica a cúmulos superiores a USD 50.000 e inferiores a USD 200.000)
Descripción de los otros ingresos:
Total de Activos: USD
Total de pasivos: USD
Total patrimonio: USD
Información adicional del Cónyuge o Conviviente
Tipo de Identificación:
C.I.
Pasaporte
RUC
No. Identificación:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Apellidos:
Nombres:
Profesion o actividad Económica:
Ingreso Anual:
Nombre de la Empresa:
Teléfonos
Dirección:
Email
Referencias (aplica a cúmulos superiores a USD 200.000)
Referencias Personales
Nombre
Parentesco
Teléfono
Referencias Comerciales
Entidad
Monto
Teléfono
Referencias Bancos/Tarjetas
Instituc.Finan.
Tipo
DECLARACIÓN
Declaro que la información contenida en este formulario, así como toda la documentación presentada, es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizado. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a la Compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la Compañía, me comprometo a proveer de la documentación e información que me sea solicitada. El asegurado declara expresamente que el seguro aquí convenido ampara bienes de procedencia lícita, no ligados con actividades de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad tipificada en la Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas o en la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos. Igualmente la prima a pagar por este concepto tiene origen lícito y ninguna relación con las actividades mencionadas anteriormente. Eximo a Seguros Sucre S. A. de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.
AUTORIZACIÓN
Siendo conocedor de las disposiciones legales para reprimir el lavado de activos, narcotráfico y financiamiento al terrorismo autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a Seguros Sucre S. A., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro, e informar a las autoridades competentes si fuera el caso; así mismo autorizo expresa, voluntaria e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a Seguros Sucre S. A. toda la información que ésta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, y revisar los buró de crédito sobre la información de riesgos crediticios de la empresa.
C.I.
Firma del cliente
Lugar y Fecha
CANAL DE VINCULACIÓN DEL CLIENTE
Directo
Broker
Banco del Pacífico
CFN
DATOS DEL CORREDOR
Nombre o Razón Social:
Nombre y Cargo del Ejecutivo encargado:
Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su Cliente" de la Normativa JB-2012-2147 Art. 14; emitida por la Superintendencia de Bancos y Seguros y que es requerida por la compañía de seguros, la misma que ha sido confirmada y verificada correctamente.
C.I.
Firma del Cliente
Lugar y Fecha
Uso exclusivo de Seguros Sucre S.A.
Datos de la relación comercial
Nuevo
Renovación
Ramos : Vida
Generales
Fianzas
Cúmulo Actual de Suma Asegurada: USD
Nueva Suma Asegurada: USD
Nombre y firma del Ejecutivo que verifico la documentación e información
Nombre:
Se ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y declaro que he verificado la documentación e información solicitada de acuerdo a lo establecido en la política "Conozca su Cliente".
Firma:
Lugar y Fecha:
Phone
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