La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Tipo de Identificación
C.I.Pasaporte

Sexo
MasculinoFemenino

Número de Identificación *

Nacionalidad *

Lugar de nacimiento *

Fecha de Nacimiento *

Apellidos *

Nombres *

Estado Civil
SolteroCasadoDivorciadoU/LibreViudo

Dirección

Teléfonos *

FAX

E-mail *

Website

VÍNCULO EXISTENTE ENTRE EL CLIENTE Y BENEFICIARIO

Tipo de Relación *
CónyugeHijoHijoOtra

Especifiqué Otra

Tipo de Identificación
C.I.PasaporteRUCOtra

Sexo
MasculinoFemenino

Número de Identificación *

Nacionalidad *

Apellidos *

Nombres *

Dirección del Domicilio *

Teléfono *

Nota: En caso de existir más de un beneficiario, favor especificar nombres completos y vínculo

DATOS DE ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN / NEGOCIOS

Ocupación o Actividad Económica

Código actividad económica(SBS)

Nombre de la Empresa

Cargo que desempeña

Ingreso anual

PEP
SiNo

Dirección

Actividad de la empresa

E-mail

Teléfonos

FAX

Dirección de cobro
DomicilioLugar de trabajo

SITUACIÓN FINANCIERA

Otros Ingresos USD

(Aplica a cúmulos superiores a USD 50.000 e inferiores a USD 200.000)

Descripción de los otros ingresos

Total de Activos USD

Total de pasivos USD

Total patrimonio USD

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Tipo de Identificación
C.I.PasaporteRUC

Número de Identificación

Lugar y Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Apellidos

Nombres

Profesión o actividad Económica

Ingreso Anual

Nombre de la empresa

Teléfonos

Dirección

E-mail

REFERENCIAS (APLICA A CÚMULOS SUPERIORES A USD 200.000)

Referencias Personales

Referencias Comerciales

Referencias Bancos/Tarjetas

DECLARACIÓN

Declaro que la información contenida en este formulario, así como toda la documentación presentada, es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizado. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a la Compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la Compañía, me comprometo a proveer de la documentación e información que me sea solicitada. El asegurado declara expresamente que el seguro aquí convenido ampara bienes de procedencia lícita, no ligados con actividades de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad tipificada en la Ley de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas o en la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos. Igualmente la prima a pagar por este concepto tiene origen lícito y ninguna relación con las actividades mencionadas anteriormente. Eximo a Seguros Sucre S. A. de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.

AUTORIZACIÓN

Siendo conocedor de las disposiciones legales para reprimir el lavado de activos, narcotráfico y financiamiento al terrorismo autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a Seguros Sucre S. A., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro, e informar a las autoridades competentes si fuera el caso; así mismo autorizo expresa, voluntaria e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a Seguros Sucre S. A. toda la información que ésta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, y revisar los buró de crédito sobre la información de riesgos crediticios de la empresa.

C.I.

Firma del Cliente

Lugar y Fecha

CANAL DE VINCULACIÓN DEL CLIENTE

DirectoBrokerBanco del PacíficoCFNOtra

Especifiqué Otra

DATOS DEL CORREDOR

Nombre o Razón Social

Nombre y Cargo del Ejecutivo encargado

Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su Cliente" de la Normativa JB-2012-2147 Art. 14; emitida por la Superintendencia de Bancos y Seguros y que es requerida por la compañía de seguros, la misma que ha sido confirmada y verificada correctamente.

C.I.

Firma del Cliente

Lugar y Fecha

USO EXCLUSIVO DE SEGUROS SUCRE S.A.

Datos de la relación comercial

Cúmulo Actual de Suma Asegurada USD

Nueva Suma Asegurada USD

NOMBRE Y FIRMA DEL EJECUTIVO QUE VERIFICO LA DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN

Nombre

Se ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y declaro que he verificado la documentación e información solicitada de acuerdo a lo establecido en la política "Conozca su Cliente".

Firma

Lugar y Fecha