SECCION A: PARA SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO PRINCIPAL.

1. Nombre completo del Asegurado Principal:*

2. Nombre del Asegurado por el cual se hace el reclamo:*

En caso de ser un hijo dependiente mayor de edad, favor adjuntar copia del certificado de estudios.

3. Edad*
Años

Meses

4. Relación con el titular Asegurado:
El mismoCónyugeHijo

5. El reclamo se hace a causa de:
EnfermedadAccidenteEmbarazo

6. ¿Hubo una emergencia médica?
SiNo

7. ¿Ha recibido el paciente anteriormente algún tratamiento por esta incapacidad o cualquier otra incapacidad relacionada a ésta?
SiNo

8. El pago de la liquidación debe ser hecho a:
PacienteHospitalMédico

9. Nombre, dirección y teléfono:

10. ¿Tiene el paciente otro seguro?

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y por este medio autorizo a todos los doctores o cualesquiera otras personas que me examinaron y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones para que suministren información completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en relación con este reclamo a SEGUROS SUCRE S.A.

11. Lugar y Fecha:*

12. Firma:*