Contratante *

Nombre completo del asegurado *

Dirección residencial *

Estado civil *

Ocupación *

Fecha de vinculación al contratante *

Lugar de nacimiento *

Fecha de Nacimiento *

BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE ACCIDENTAL

Hago constar que me encuentro en buen estado de salud. La Compañía se reserva el derecho de solicitar requisitos médicos si lo estima conveniente, así como declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos. Toda falsa declaración o reticencia en el suministro de datos, vicia de nulidad relativa la cobertura del Asegurado bajo esta póliza, conforme lo establecido en la ley.

C.I. *

Firma *

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